테두리와 6줄의 계선이 있는 인쇄된 양식에 필요한 정보만 기입하는 형식으로 작성되어 있다. 인쇄된 양식은 다음과 같다.
領受証 號
一金 圜 錢 里
右
右領收事
光武 年 日
마지막 줄은 비워져 영수하는 사람의 이름을 수기하게 되어있다.
둘째 줄에는 1905년 일본의 기습적인 '화폐정리사업'이후의 화폐단위 환(圜)이 적용되어, 영수하는 금액 1환 60전이 기입되어 있다. 당시 쌀 한 가마니 평균가격은 5환이었다. 셋째 줄, 영수하는 명목의 난에는 "본년도 피복비"라고 규정되어있다. 별군관이란 조선시대 훈련도감, 금위영, 어영청, 수어청, 총리청 등의 각 군영에 소속된 군직을 말한다. 1881년 별기군(別技軍)이 창설되면서 구식군대와는 달리 피복비를 지급했는데, 이러한 차별 대우로 발생한 임오군란(1882년) 이후 별기군이 해체되었지만, 군관들에게 이러한 피복비가 지급되었음을 이 영수증은 확인해 주고 있다. 다섯째 줄에 광무(光武)란 대한제국 첫 번째 연호로 1897~1907기간을 말한다. 여기 10년은 병오년(1906년)이다. 마지막 줄에 영수자인 별군관 김흥식으로 수기되어 있고, 일(壹)자, 사(事)자, 이름에는 영수자 본인의 도장이 세 곳에 찍혀있다.